Вести первинну облікову медичну документацію — обов’язок ліцензіата незалежно від форми власності та підпорядкування. Ліцензіат повинен дотримуватися вимог до ведення форм первинної облікової документації, що затверджені МОЗ (пп. 22 п. 13 Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з медичної практики, затверджених Постановою КМУ від 02.03.2016 № 285).
Попри активне впровадження електронного документообігу, більшість медичної документації поки що доведеться вести на паперових носіях. Наказ МОЗ «Про запровадження ведення електронного варіанту облікових статистичних форм в лікувально-профілактичних закладах» від 05.07.2005 № 330 визначає 283 такі облікові статистичні форми.
На паперових носіях обов’язково ведуть документи, як-от:
- медична карта амбулаторного хворого (форма 025/о);
- стоматологічна карта хворого (форма 043/о);
- медична карта стаціонарного хворого (форма 003/о) тощо.
Однак МОЗ у своїх листах наголошувало, що дизайн-макет бланків форм первинної облікової документації, зокрема медичної карти стаціонарного хворого (форма № 003/о), листка лікарських призначень (форма № 003-4/о), карти пацієнта, який вибув зі стаціонару (форма 066/о), відтворювати не обов’язково. Зовнішній вигляд полів заповнення можна видозмінити. Назву і черговість пунктів змінювати не можна.
Читайте: "Электронная медицинская документация: как вести"
Макет і бланки медичних документів
Структурні підрозділи з питань охорони здоров’я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій та/або заклади охорони здоров’я можуть виготовляти чи замовляти бланки форм первинної облікової документації. Макет і формат бланків мають бути зручними для користування як лікарям, так і пацієнтам. Розмір і кількість полів для заповнення та кількість сторінок можна змінити залежно від обсягу інформації.
Записи в первинній обліковій документації слід вести чітко й розбірливо, зазначати дати призначення та скасування лікарських засобів. Усі ці документи засвідчує підписом лікуючий лікар.
Читайте більше:
